Патогенез
Сальмонеллы, попавшие в организм, обитают не только в просвете кишечника, они внедряются в энтероциты (клетки эпителия слизистой оболочки тонкой кишки), передвигаясь от щеточной каймы эпителиальных клеток к основанию в лизосомных вакуолях. Существенных морфологических повреждений клеток при этом не наблюдается. Не отвергается также возможность проникновения сальмонелл через межклеточные пространства эпителиального слоя. Всасывание продуктов жизнедеятельности и распада сальмонелл наступает лишь после изменения проницаемости кишечного барьера в результате внедрения сальмонелл в энтероциты и воздействия на них ферментов, образуемых сальмонеллами,— декарбоксилаз, протеаз, муцина з и др.
При попадании в собственный слой, или собственную пластинку, слизистой оболочки тонкой кишки сальмонеллы захватываются нейтрофилами и макрофагами, размножаются в них и гибнут, но в отдельных случаях могут длительно сохраняться. При гибели фагоцитов освобождаются медиаторы воспаления — кинины, гистамин, серотонины и др. По лимфатическим путям сальмонеллы попадают в брыжеечные лимф, узлы, при генерализации процесса проникают в кровь и у нек-рых больных размножаются в различных внутренних органах. У больных отмечается также снижение бактерицидной активности сыворотки крови, дефицит IgM (см. Иммуноглобулины), нарушение нормального соотношения Т- и В-лимфоцитов (см. Иммунокомпетентные клетки) и макрофагов (см.).
Токсины сальмонелл и избыточное количество образующихся биологически активных веществ приводят к нарушению функциональноадаптивных механизмов и обменных процессов на молекулярном, клеточном и органном уровнях.
При контакте токсинов сальмонелл с энтероцитами происходят сложные молекулярные изменения в мембранных структурах энтероцитов, приводящие, в конечном счете, к диарее. В первые часы болезни нарастает внутриклеточная концентрация циклического 3,5-аденозинмонофосфата, простагландинов, фосфолипидов, а количество гуано-зинмонофосфата снижается, что ведет к нарушению проницаемости клеточных мембран и способствует развитию интоксикации, диареи,
обезвоживания и других симптомов. По-видимому, живой возбудитель и его токсины играют роль пускового механизма в сложном патогенезе сальмонеллеза. В последующем доминирующее значение в развитии клин, проявлений приобретают расстройства функций пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной систем.
В результате нарушения проницаемости сосудов в просвет кишечника поступает большое количество воды и солей, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса (см. Водно-солевой обмен).
При генерализованной форме С. размножение и накопление сальмонелл происходит во внутренних органах, что сопровождается длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки с образованием гнойных очагов.
Лабораторная диагностика сальмонеллеза
Основной метод диагностики сальмонеллезной инфекции – бактериологический. Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы, кровь, промывные воды желудка, моча, послужившие причиной отравления продукты. Особенности бактериологической диагностики сальмонеллезов:
- использование сред обогащения (селенитовой, магниевой), в особенности при исследовании испражнений;
- для обнаружения сальмонелл пробы следует брать из последней, более жидкой, части испражнений (верхнего отдела тонкого кишечника);
- соблюдать соотношение 1: 5 (одна часть испражнений на 5 частей среды);
- в связи с тем, что S. arizonae и S. diarizonae ферментируют лактозу, использовать в качестве дифференциально-диагностической не только среду Эндо, но и висмут-сульфитагар, на котором колонии сальмонелл приобретают черный (некоторые – зеленоватый) цвет;
- для посева крови использовать среду Рапопорт;
- использование для предварительной идентификации колоний 01-сальмонеллезного фага, к которому чувствительны до 98 % сальмонелл;
- для окончательной идентификации выделенных культур вначале используют поливалентные адсорбированные О- и Н-сыворотки, а затем – соответствующие моновалентные О- и Н-сыворотки.
Симптомы сальмонеллеза
Первые признаки сальмонеллеза возникают через 2-6 часов или 2-3 дня (в редких случаях через 5-7 суток) после инфицирования. У 72-97% больных инфекция протекает в виде энтерита.
Сальмонеллезный энтерит
Больной на протяжении незначительного промежутка времени ощущает слабость, вздутие и урчание в животе. Эти дискомфортные ощущения проходят и сменяются ознобом, общей слабостью, быстрым повышением температуры до 38-39 °С, предобморочным состоянием, ломотой в теле, суставах, мышцах и пояснице. Также к этим симптомам сальмонеллеза добавляются:
- боль в животе;
- сильная тошнота;
- обильная многократная рвота.
Рвотные массы вначале состоят из остатков пищи, а затем становятся водянистыми с зеленоватым оттенком. Рвота длится несколько суток.
Симптомы интоксикации максимально длятся 1–2 дня. Длительность и высота повышенной температуры зависят от тяжести заболевания. Боли в животе острые, постоянные или приступообразные. Обычно они локализуются в области желудка, тонкой кишки и возле пупка.
Частая рвота и диарея вызывают обезвоживание. У больных появляются:
- выраженная бледность (иногда лицо краснеет, с сильной инъекцией склер и признаками конъюнктивита);
- сухость во рту;
- сильная мышечная слабость;
- жажда и судороги икроножных мышц.
При осмотре больного врач выявляет признаки снижения эластичности кожи, сухость губ (иногда с признаками герпеса) и слизистых, тахикардию, снижение АД, приглушенность тонов сердца, вздутие живота и боли с урчанием при прощупывании брюшной стенки. Примерно у трети пациентов увеличивается печень, а у четверти — селезенка.
Помимо проявлений энтерита, иногда у больных появляются симптомы колита. В таких случаях боли смещаются к низу живота, возникают чаще перед дефекацией. Больные могут жаловаться на ложные позывы в туалет (тенезмы) и ощущения неполного опорожнения кишечника. Стул становится мизерным и может содержать примеси крови и слизи.
Иногда сальмонеллезный энтерит протекает бессимптомно. В таких случаях человек становится носителем инфекции.
Сальмонеллезный сепсис
Этот вариант течения инфекции наблюдается редко — всего у 2% зараженных. Заболевание начинается остро с появления озноба, повышения температуры и проявлений энтерита. Через 1–2 дня симптомы нарушения пищеварения затихают, а лихорадка и проявления интоксикации нарастают. Больной жалуется на головные боли, плохой сон, общую слабость. У некоторых пациентов могут присутствовать проявления насморка, покраснение лица, герпетические высыпания на носу и губах.
Немного позднее появляется резкая бледность, симптомы снижения АД, брадикардия, вздутие живота. Язык имеет белый налет и примерно у трети больных появляются незначительные розеолезные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки и туловища. Печень и селезенка увеличиваются. У 50% пациентов в первые дни лицо краснеет, сосуды склер становятся инъецированными. У трети больных есть признаки конъюнктивита. Позднее во внутренних органах могут выявляться абсцессы (в легких, на плевре, оболочках головного мозга, эндокарде).
У пациентов с ВИЧ, иммунодефицитами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточность и злокачественными новообразованиями сепсис развивается более стремительно.
Локализованные сальмонеллезные инфекции
Иногда у инфицированных больных поражаются только определенные органы или ткани. На первый план в таких случаях выходят симптомы артрита, остеомиелита, пневмонии, нефрита или менингита.
Бактерионосительство
Это состояние развивается при бессимптомном течении энтерита или при неполном выздоровлении.
Бактерионосительство при сальмонеллезе может быть:
- острым — выделение возбудителя длится менее 3 месяцев;
- хроническим — сальмонеллы выделяются более 3 месяцев.
Сальмонеллез: лечение
Если сальмонеллез имеет тяжелую форму, то больного госпитализируют в обязательном порядке. При легкой форме болезни терапия может проводиться в домашних условиях.
Если диагностируется сальмонеллез, то лечение в любом случае будет комплексным и подобранным в индивидуальном порядке (с учетом особенностей конкретного пациента). Могут быть рекомендованы антибактериальные препараты, промывание желудка, рецепты народной медицины.
Как лечить сальмонеллез различных форм?
Если при заболевании поражается сугубо кишечник и желудок, то терапия будет включать целый перечень медикаментов и сразу следует отметить, что антибиотики назначают в данном случае редко. Эти средства не являются эффективными при такой форме сальмонеллеза, и лишь усугубляют течение болезни, провоцируя как минимум дисбактериоз. Рекомендуют же при такой легкой форме сальмонеллеза промывания желудка содовыми растворами, а также препараты для восполнения жидкости и солей, которые были потеряны. Если больной не может пить самостоятельно, прослеживается беспрерывная рвота или в независимости от употребленной жидкости симптомы обезвоживания становятся ярче, то пациенту вводят специальные препараты внутривенно. Такие средства выводят токсины и приводят в норму водно-солевой баланс. Также назначаются медикаменты, улучшающие пищеварение.
Если сальмонеллез имеет тяжелую форму генерализованного типа, то лечение в этом случае будет таким же, как в том случае, когда поражается лишь кишечник и желудок. Но в качестве дополнения будут выступать препараты, действие которых направлено на устранение возбудителей сальмонеллеза. Это антибиотики, например, Левомицетин, Ампициллин, а также сальмонеллезный бактериофаг.
Диета при сальмонеллезе
Не все сегодня знают, как лечить сальмонеллез, а тем более, нужна ли специальная диета в период терапии. Врачи рекомендуют включить в рацион фруктовые кисели, мясные котлеты, приготовленные на пару, отварную рыбу, каши из риса и овса
Важно в период лечения сальмонеллеза исключить жирные блюда, цельное молоко и уменьшить количество углеводных продуктов.
Осложнения сальмонеллеза
Заболевание сальмонеллез может статьи причиной развития многочисленных патологических состояний. Среди осложнений следует отметить: воспаление легких, оболочки головного мозга, мочевого пузыря, внутренних стенок сердца, суставов. Также на фоне сальмонеллеза может развиться острая сердечная недостаточность, абсцесс почек и печени, гиповолемический шок.
Если сальмонеллез имеет легкую форму течения и поражает, например, только кишечник и желудок, то прогноз всегда благоприятный. В случае если болезнь имеет форму сепсиса, не исключены летальные исходы.
Особенности лечения сальмонеллеза у детей
В детском возрасте сальмонеллез чаще всего протекает остро. Сопровождается заболевание болями в животе, диареей, иногда рвотой, повышением температурных показателей тела. Ребенок капризный, отказывается от еды, кожные покровы бледнеют, нарушается сон. Лечение сальмонеллеза у детей – компетенция врача-инфекциониста. Любые эксперименты с терапией чреваты негативными последствиями
Очень важно придерживаться схемы лечения, которую назначил врач.
Лечение сальмонеллеза у беременных
Инфекционное заболевание сальмонеллез может развиться и в период вынашивания плода, ведь иммунитет беременных женщин ослабевает. Возбудитель легко проникает через плаценту, усугубляет период вынашивания плода. К тому же многие медикаменты, успешно применяемые при сальмонеллезе, противопоказаны беременным женщинам.
Действие
Наринэ-форте – концентрированный симбиотический кисломолочный продукт микробного происхождения, разработан и производится с 2004 года. Он получен путём культивирования основных полезных (облигатных) микробов человека – ацидофильных лактобактерий и бифидобактерий в биореакторах, в специальной питательной среде на основе коровьего молока. Продукт имеет вид эмульсии бежевого цвета.
В состав Наринэ-форте входят: жидкий концентрат ацидофильных бактерий кислотоустойчивого штамма “Наринэ ТНСи” (Томский ФГУП “Вирион”, патент № 2176668, 2001г.) и комплексный жидкий концентрат бифидобактерий, содержащий штаммы – B.bifidum 791/БАГ ГНЦВБ “Вектор” (патент № 2165454, 2001г.), B.longum. Все перечисленные штаммы депонированы во Всероссийской Коллекции Промышленных Микроорганизмов (ВКПМ, г. Москва) и используются для производства сухого БАД – препарата “Наринэ ТНСи” (НПО “Вирион”) и БАД – жидкий концентрат бифидобактерий “Бифидум – БАГ” (ЗАО “Вектор-БиАльгам”). Концентрация живых микроорганизмов в препаратах очень высокая – до 109 микробных тел в 1 мл.
Ацидофильные бактерии штамма “Наринэ ТНСи” и бифидобактерии штамма B.bifidum 791/БАГ обладают высокой степенью кислотоустойчивости (до 500 градусов по Тернеру), поэтому эффективно преодолевают кислотный желудочный барьер и достигают толстый кишечник в сохранном состоянии. Это их радикальное отличие от всех известных на сегодняшний день жидких форм пробиотиков.
Специальные производственные приёмы позволяют отследить зрелость популяции клеток Наринэ-форте и вовремя прекратить их дальнейшее развитие при культивировании в биореакторе, не давая перейти к состоянию старости. По этой причине готовые препараты содержат только молодые клетки микроорганизмов, которые обладают максимальной способностью к размножению (уже в кишечнике пациента при приёме препарата).
В состав Наринэ-форте входят также ферментативные гидролизаты пекарских дрожжей.
Механизмы корригирующего действия Наринэ-форте
Наринэ-форте обладает выраженной бактерицидной активностью к широкому кругу патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (возбудителей дизентерии, патогенных кишечных палочек, стрептококков, стафилококков, протея и др.), рекомендованы Институтом Питания РФ для диетических и профилактических продуктов.
Создание временного искусственного биоценоза – наиболее важный механизм действия пробиотиков. Живые клетки ацидо- и бифидобактерий Наринэ-форте приживаются в кишечнике лишь на короткое время. Однако даже этого времени оказывается достаточно, чтобы их клеточные метаболиты успели угнетающе подействовать на патогенные и условно-патогенные микробы и создать благоприятные условия для развития собственной микрофлоры
Это особенно важно, так как каждый человек имеет свои биологические варианты бактерий нормофлоры и именно они должны занимать в микробиоценозе доминирующие позиции. Восстановление собственной нормофлоры может происходить месяц и более
Очень важно весь этот период регулярно принимать Наринэ-форте для создания временного искусственного микробиоценоза.
Второй механизм целебного действия Наринэ-форте основан на том, что он имеет высокую концентрацию метаболитов ацидо- и бифидобактерий (например, уксусной и молочной органических кислот, витаминов С, К). В кишечнике метаболиты:
– изменяют свойства среды и угнетают практически все виды патогенной флоры, что способствует развитию собственной флоры;
– являются ценными биологически активными веществами, которые благотворно влияют на общее состояние организма.
Третий механизм действия Наринэ-форте обусловлен наличием в нём большого количества компонентов бактериальных клеток. Эти вещества являются естественными сорбентами и обуславливают детоксикацию организма, кроме того, они являются факторами стимуляции иммунитета.
Сильные протеолитические ферменты ацидобактерий ТНСи гидролизуют часть клеток бифидобактерий и освобождают из них ферменты, участвующие в расщеплении лактозы и белка коровьего молока. Кроме того, Наринэ-форте дополнительно обогащён аминокислотами, которые нормализуют процессы расщепления лактозы и молочного белка. Перечисленные особенности метаболизма штамма бифидобактерий в Наринэ-форте позволяют использовать его при вторичной непереносимости лактозы и белка коровьего молока.
Лечение сальмонеллеза
субклинической форме
Диета при сальмонеллезе
диету
| Рекомендованные продукты | Продукты, от которых стоит отказаться |
|
|
Лечение форм сальмонеллеза, при которых поражается только желудок и кишечник
| Название препарата/метода | Описание | Способ применения |
| Антибиотики | Антибактериальные препараты при данных формах заболевания неэффективны. Напротив, они способствуют удлинению времени лечения и формированию дисбактериоза. | |
| Промывание желудка | В идеале должно проводиться при появлении первых симптомов.Назначение процедуры:
| Промывание желудка необходимо проводить при помощи резинового катетера и специальной ёмкости (кружки Эсмарха). Некоторые пациенты самостоятельно принимают большое количество воды и искусственно вызывают рвоту. Это неправильно, так как при многократной рвоте есть риск разрыва слизистой оболочки желудка в месте перехода в пищевод. Для промывания используют 2 – 3 литра2% раствора соды (температура – 18 – 20⁰C). Если заболевание протекает в легкой форме, то кроме промывания другого лечения не требуется. |
Растворы:
| Пациент должен пить эти растворы для восполнения потерянной жидкости и солей.Эффекты:
| Количество раствора и кратность его приема определяются врачом в зависимости от состояния пациента и тяжести течения заболевания. Обычные дозы:
Продолжительность приема растворов:
|
Растворы:
| Растворы предназначены для внутривенного введения.Эффекты:
Показания к назначению:
| Объем раствора и режим введения выбирает врач в зависимости от состояния больного, тяжести течения заболевания, степени обезвоживания. Введение осуществляется внутривенно через капельницу. Когда состояние пациента нормализуется, и он сможет пить достаточное количество жидкости, препараты для внутривенного введения отменяются. |
Препараты, нормализующие пищеварение:
| Данные препараты являются ферментами. Они улучшают пищеварение и усвоение пищи. | Способы применения:
|
Препараты, связывающие и выводящие токсины из кишечника:
| Данные препараты связывают токсины, которые выделяют сальмонеллы, нейтрализуют и выводят их. | Способы применения (оба препарата выпускаются в виде порошка в пакетиках):Смекта:
Обычно прием Смекты продолжается 3 – 7 дней, до нормализации стула.Энтеродез: Разводят, рассчитывая 2,5 г порошка на 50 мл воды.Дозы:
Препарат принимают спустя час после еды, в течение 3 – 7 дней до полной нормализации работы кишечника. |
Список источников
- Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., и др. // Инфекционные болезни и эпидемиология. // ГЭОТАР-Медиа // 2019
- Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание // Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова // ГЭОТАР-Медиа // 2020
- Милютина Л.Н. // Клинико-эпидемиологические особенности современных сальмонеллезов у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы XIV Конгресса детских инфекционистов России, 10-12 декабря, 2015 г. // М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов // 2015
- R. Zan,Reeves PR, Octavia S. // Population structure, origins and evolution of major Salmonella enterica clones // Infect. genet. Evol. // 2009. Vol. 9, № 5.
- R. Julie, Neil KP, Behravesh CB, et al. // Recent Multistate Outbreaks of Human Salmonella infection-cylons Acquire from Turtles: A. Continuing Public Health Challenge // Clinical infectious Diseases. // 2010. Vol. 50.
- Г.М. Замай, О.С. Замай, А.Б. Салмина и др. // Новый перспективный способ идентификации возбудителя сальмонеллеза // Вестник новых медицинских технологий. // 2011. Т. XVIII, № 4.
Лечение сальмонеллеза
Учитывая возможные осложнения, а также многообразие клинической картины, лечение сальмонеллеза проводят только под наблюдением специалистов, часто в условиях стационара. Амбулаторное лечение допускается только при легком течении болезни.
В первые часы после заболевания показано промывание желудка. Для прекращения поноса могут быть назначены препараты кальция.
Важную роль в успешном лечении сальмонеллеза играет диета. При легком течении — это один из основных методов снятия симптомов заболевания. На время лечения необходимо исключить из рациона сладости, калорийные блюда, молочные продукты, соленую, копченую пищу, свежие овощи, яйца.
Диета при сальмонеллезе у взрослых включает в себя употребление в пищу только тушеных, вареных или пропаренных блюд. Пища не должна быть слишком горячей или холодной. Разрешены к употреблению картофель, морковь, бананы, ягоды, нежирные сорта рыбы и мяса, сухари. Кроме этого, необходимо пить много жидкости для снятия интоксикации и более быстрого выведения из организма шлаков и токсинов.
При сильной рвоте и диарее назначается терапия, направленная на восстановление водно-электролитного обмена. С этой целью вводят плазмозамещающие растворы.
Антибиотики при сальмонеллезе эффективны не при всех формах заболевания. Если сальмонеллы располагаются внутри клеток, то антибактериальные препараты на них почти не действуют.
Генерализованная форма сальмонеллеза требует назначения антибиотиков, которые подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом степени тяжести болезни и чувствительности бактерий.
Большую роль в лечении болезни играет сальмонеллезный бактериофаг, который эффективно воздействует на возбудителя, уничтожая его. В качестве средств симптоматической терапии показан прием НПВС.
Для быстрого восстановления организма после перенесенного сальмонеллеза назначают препараты калия, поливитаминные комплексы.
