Правила вакцинации новорожденных от туберкулеза

Механизм формирования иммунитета

Профилактические прививки важны для формирования иммунитета новорожденных к туберкулезу. После вакцинации устойчивость организма к микобактериальному туберкулезу (МБТ) повышается. У ребенка отсутствуют симптомы туберкулеза, но взаимодействие вакцинных микроорганизмов с иммунными клетками организма повышает чувствительность тканей к антигенам туберкулеза. Через 1-2 месяца возникает иммунитет на клеточном уровне.

Если рядом с младенцем находятся больные туберкулезом, их следует предохранять от контакта с ними в этот период. Ребенок от матери, больной туберкулезом, будет вакцинирован в родильном доме, а младенец будет изолирован в изоляторе на 8 недель.

Необходима ли вакцинация БЦЖ или нет? Вакцина от туберкулеза, вводимая младенцам, не защищает от инфекции. Есть вероятность заразиться туберкулезом, но риск развития серьезной клинической формы ниже.

История изобретения прививки от туберкулеза

В Европе первые сведения о туберкулезе, или «проглатывании», как его тогда называли, появились в 18-19 веках. Это заболевание поразило почти 70% населения, и 10% умерли из-за него. В основном это были иммигранты, обычные рабочие и бездомные из трущоб, жившие в условиях, не способных к нормальной жизни.

Ситуация усугублялась сыростью, плохим питанием, темными и непроветриваемыми помещениями. «Чачетка» унесла жизни тысяч человек. Лишь в 1882 году знаменитый Роберт Кох сам обнаружил «ошибку Коха», то есть туберкулезный микроб. С этого момента начались поиски эффективного лекарства от эпидемии.

Однако им потребовалось 40 лет, чтобы найти решение этой проблемы. Двум ученым, Кальметту и Герену, это удалось в 1923 году. В течение 10 лет они пытались создать устойчивый и в то же время ослабленный штамм бактерий палочки, размножая бактерии. И им это удалось — они создали вакцину от туберкулеза.

Посевная культура получила название Bacillum Calmette Guerin или БЦЖ. Потребовалось много лет работы, прежде чем вакцина стала полностью безопасной и широко распространенной. В СССР обязательные прививки начались в 1962 году.

Состав и действие вакцины

Состав вакцины против туберкулеза не менялся с 1923 года. БЦЖ представляет собой смесь различных подтипов Mycobacterium Bovis, возбудителя туберкулеза крупного рогатого скота. Вакцину получают путем выращивания на питательных средах и дальнейшей обработки бактериальных культур с последующим их измельчением до однородного состояния. Таким образом, препарат содержит как живые, так и мертвые клетки.

Существуют разные методы производства вакцин с разными дозами и разными подтипами бактерий, но в большинстве случаев они включают один из следующих штаммов:

• Французский «Пастер» 1173 П2;
• Датский 1331;
• Сорт Glaxo 1077;
• Токио 172.

Кроме того, существует еще один вид препарата, БЦЖ-М, с вдвое меньшей концентрацией БЦЖ. Его применяют ослабленным, недоношенным детям или тем, кто по каким-то причинам не был вакцинирован в роддоме.

В России для приготовления суспензий вакцин используют лиофилизаты БЦЖ и БЦЖ-М — это живые микобактерии, лиофилизированные в 1,5% мононатрийглутамате. Препарат в виде порошка или таблеток белого или кремового цвета.

Вакцина против туберкулеза слишком слаба, чтобы вызывать заболевание, но достаточно активна, чтобы вызвать выработку специфических антител. Вакцина БЦЖ защищает от самых тяжелых форм туберкулеза, менингита и неаллергического туберкулеза, но не снижает шансы заболеть. Вакцинация также предотвращает переход бессимптомного транспорта в стадию обострения.

Правила

В Российской Федерации зарегистрированные на ее территории препараты отечественного производства используются для противотуберкулезного иммунитета. Вакцинация проводится обученным и проинструктированным медицинским персоналом с льготным периодом, который подтверждается каждые 2 года. Перед процедурой медицинский персонал должен ознакомиться с инструкциями по применению вакцины, получить информированное согласие родителей на иммунизацию, проинформировав их о возможных реакциях на месте введения.

Вакцинация проводится в роддоме утром, после осмотра ребенка педиатром, по методике БЦЖ. Перед вакцинацией в медицинскую карту записывают состояние здоровья ребенка, температуру тела, данные вакцины, дозу и способ введения.

Подготовка к вакцинации начинается с разведения сухого порошка БЦЖ физиологическим раствором. Шприц наполняется физиологическим раствором и вводится 2,0 мл в ампулу с 20 дозами вакцины.или 1,0 мл на ампулу на 10 доз.Разбавленный препарат следует использовать немедленно.0,2 мл полученного раствора отсасывают в туберкулиновый шприц на 1,0 мл.Затем 0,1 мл вакцины следует взять стерильным тампоном, чтобы выпустить пузырьки воздуха и получить необходимую дозу.

Вакцинация против туберкулеза новорожденных

При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма N 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.

Родильный дом (отделение) должен предупредить мать о развитии местной реакции, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать мазями.

Вакцинация в родильном доме (отделении патологии) допускается в палате в присутствии врача, она проводится в утренние часы, укладка для вакцинации формируется в специальной комнате. В день вакцинации во избежание контаминации другие парентеральные манипуляции ребенку, в т.ч. обследование на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз не проводятся. Новорожденным вводят вакцину гепатита В в первый день жизни, а также в возрасте 1 месяца, что не влияет на эффективность и безопасность вакцинации БЦЖ. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после прививки против туберкулеза. Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.

Детей, переведенных из родильного дома в отделения 2-го этапа выхаживания, следует прививать перед выпиской. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной медицинской сестрой (фельдшером), при наличии документе действительного в течение 12 мес. с момента обучения. Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии с соответствующей записью в медицинской карте.

Инструментарий для проведения вакцинации новорожденным

• Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при Т° не выше 8°.
• Одноразовые шприцы на 2-5 мл для разведения вакцины – 2-3 шт.
• Шприцы туберкулиновые с тонкой короткой иглой с коротким косым срезом – не менее 10-15 шт. для одного дня работы.
• Иглы инъекционные N 0340 для разведения вакцины – 2-3 шт.
• Этиловый спирт (70%).
• Хлорамин (5%) – готовится в день вакцинации.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и отламывают пинцетом. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны быть маркированы и храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.

Что это такое?

Первая культура микобактерий туберкулеза (МБТ) была создана искусственно в начале 20 века из микобактерий туберкулеза крупного рогатого скота (Mycobacterium bovis) французскими микробиологами А. Кальметтом и К. Гереном. Аббревиатура BCG расшифровывается как Bacille Calmette-Guérin (BCG).

Вакцина представляет собой порошок светлого цвета или прессованную массу. Вакцина состоит из живого авирулентного (здорового) лиофилизата МБТ в растворе глутамата натрия. Вакцина расфасована в ампулы, каждая из которых содержит 0,5 мг вакцинной культуры. Один ребенок получит 0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М (доза вакцины).

Ревакцинация против туберкулеза

Постановка пробы Манту и ревакцинация осуществляется одним и тем же составом специально подготовленных средних медработников детских поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляются приказом главного врача поликлиники.

Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от нагрузки, проводят одна или обе медсестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводится массовая туберкулинодиагностика и ревакцинация, в его функцию входят отбор детей на пробы и прививки, организация потока, отбор и направление к фтизиатру нуждающихся в дообследовании, оформление документации, составление отчета. Врачи детских и подростковых учреждений, районные работники Роспотребнадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.

Подготовку медперсонала проводят противотуберкулезные диспансеры, которые выдают справку-допуск к проведению туберкулиновых проб и ревакцинации. В каждом противотуберкулезном диспансере должно быть выделено лицо, ответственное за вакцинацию, на которое возлагается контроль за работой бригад района, методическая помощь и ревакцинация неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными активными формами туберкулеза (МБТ+ и МБТ-).

За полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество ревакцинации несут ответственность: главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач центра санэпиднадзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

Инструментарий для ревакцинации и проведения пробы Манту

1. Бикс емкостью 18 х 14 см для ваты – 1 шт.
2. Стерилизаторы – укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. – 2 шт.
3. Шприцы 2-5 – граммовые – 3-5 шт.
4. Иглы инъекционные N 0804 для извлечения туберкулина из флакона и для разведения вакцины – 3-5 шт.
5. Пинцеты анатомические длиной 15 см – 2 шт.
6. Напильник для вскрытия ампул – 1 шт.
7. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы – 6 шт. или специальные штангенциркули.
8. Склянки для медикаментов емкостью 10 мл – 2 шт.
9. Бутылка емкостью 0,25 – 0,5 л. для дезинфицирующих растворов – 1 шт.

Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую маркировку. Одним стерильным шприцем туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку. На один день работы бригады необходимо 150 одноразовых туберкулиновых однограммовых шприцев и 3-5 штук 2-5 граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год количество шприцев и игл планируется из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов – 50%; 9-х классов – 30% учащихся.

В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (внутрикожно), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

Перед ревакцинацией врач информирует родителей о местной реакции на прививку. Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте; вакцинация проводится в присутствии врача.

Когда делают прививку от туберкулеза

Если нет противопоказаний, дети вакцинируются живой вакциной против туберкулеза на 3-5 сутки после рождения. Это необходимо, чтобы иммунитет против этого серьезного заболевания сформировался как можно раньше. Такая прививка в большинстве стран, в том числе и в Беларуси,  делается в верхнюю треть левого плеча.

Обрабатывать чем-нибудь место инъекции после вакцинации или отрывать образовавшуюся корочку ни в коем случае нельзя.

БЦЖ дает довольно сильную нагрузку на еще неокрепший организм маленького человека. Реакции на вакцину против туберкулеза развиваются только через 4-6 недель, поэтому сразу после нее другие прививки не делают. Весь этот период во избежание осложнений необходимо беречь ребенка от заражения какими-либо вирусными инфекциями.

Какие бывают осложнения

Вакцина против туберкулеза — это живая вакцина, и ваш ребенок не всегда может своевременно отреагировать. Современные вакцины против этого заболевания имеют как можно меньше побочных эффектов и осложнений, но иногда и побочные эффекты. Чаще всего негативные реакции на вакцинацию наблюдаются у детей с ослабленным иммунитетом, когда препарат вводится неправильно или имеет низкое качество.

Возможные осложнения после вакцинации

У детей наблюдаются следующие осложнения:

• Холодный абсцесс. Это происходит через 1-1,5 месяца из-за подкожного введения продукта. Похоже на небольшую безболезненную беловатую припухлость в месте укола. Удаляется хирургическим путем.
• Проникните с превосходством или без него. Появляется через 1-2 месяца после вакцинации, размером 1,5-3 см.
• Язва диаметром более 1 см. Появляется в связи с повышенной чувствительностью кожи малыша к этому препарату. Легко лечить на месте.
• Лимфаденит. Воспаление отдельных регионарных лимфатических узлов. Это происходит при проникновении бактерий в кожу. Сопровождается постепенным увеличением лимфатического узла без особых симптомов. Требуется хирургическое лечение, если он больше 1 см. В продвинутыхВ случаях, когда на месте лимфатического узла образуется свищ, нелеченный ребенок чувствует себя хуже, печень увеличивается, температура субфебрильная, прибавка в весе незначительна.
• Келоидный рубец. Вы увидите красную приподнятую кожу в месте инъекции. Это местная кожная реакция неизвестной этиологии.
• Остит. Костный туберкулез. Это происходит от 6 до 24 месяцев после вакцинации. Встречается у детей с ослабленной иммунной системой. Встречается у 1 из 200 000 детей. Это серьезное осложнение сопровождается хромотой, нарушением походки, опухшими суставами, болью, вынужденной позой и т. д. Возможны нелеченные контрактуры суставов, абсцессы и повышение температуры тела.
• Генерализованная БЦЖ-инфекция. Самые серьезные осложнения. Встречается у детей с тяжелым иммунодефицитом. Он поражает разные группы лимфатических узлов, костей, суставов, кожи и определенных органов. Возникает как тяжелое заболевание, вызванное заражением туберкулезом.

Согласно исследованиям, эпидемиологическая ситуация в стране после начала плановых прививок не улучшилась, однако количество осложнений и летальных исходов уменьшилось во много раз, что и является основной целью вакцинации. Однако количество сложных форм заболевания с летальным исходом уменьшилось, что является основным направлением вакцинации.

Также снизилось количество вакцинированных детей по сравнению с теми, кто не был вакцинирован. Каждый родитель имеет право отказаться от вакцинации, но риск осложнений от препарата очень мал, но вероятность заразиться туберкулезом в нашей стране очень велика.

Первые прививки ребенка по национальному календарю прививок

(Обращаем ваше внимание на то, что вакцины разных производителей взаимозаменяемы, т.е., начав мероприятия по вакцинации одной вакциной, продолжить можно уже другой)

Возраст	Прививка	Вакцина
Новорожденные (в первые 12 часов) либо позже	Первая вакцинация против вирусного гепатита B Иньекция	Инъекция “Комбитех” – делают в красноярских роддомах и поликлиниках “Энджерикс В”, “Эувакс В”, “Регивак” – иные вакцины
Новорождённые (3–7 дней)	Вакцинация против туберкулёза Иньекция	Инъекция БЦЖ, БЦЖ-М
3 месяца либо спустя месяц после первой вакцинации, часто совмещается с прививкой АКДС	Вторая вакцинация против вирусного гепатита B	Инъекция “Комбитех” – делают в красноярских роддомах и поликлиниках “Энджерикс В”, “Эувакс В”, “Регивак” – иные вакцины
6 месяцев либо спустя полгода после первой вакцинации	Третья вакцинация против вирусного гепатита B	Инъекция “Комбитех” – делают в красноярских роддомах и поликлиниках “Энджерикс В”, “Эувакс В”, “Регивак” – иные вакцины

БЦЖ – прививка от туберкулеза

«Прививка от туберкулеза считается эффективной против тяжелой формы туберкулеза, которой болеют в основном дети младше 5 лет. Правда, к сожалению, она не очень эффективна против самой распространенной формы туберкулеза, которой болеют взрослые», – так оценивают эффективность вакцины эпидемиологи. Однако многие из них советуют правильно относиться к этим словам. Тяжелые формы туберкулеза – это реальная угроза для жизни ребенка, и именно ради этой защиты даже в развитых странах не спешат отказываться от прививки, пусть и в группах повышенного риска.

Прививку БЦЖ ставят на четвертый день жизни малыша. Это от нее у каждого из нас небольшой шрам на левом предплечье.

– Сроки здесь определяются эффективностью, – снова поясняет нам Наталья Бахарева, – особенно, если складывается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация. Прививку ставят за счет средств федерального бюджета.

– А могут ли родители поставить эту прививку, позже, например, в частной клинике, получше хоть и подороже? – спрашиваю я главного эпидемиолога.

– Нет. Эту прививку в частной клинике вы поставить не сможете. Так как для этого медицинским организациям нужно особое разрешение. У частных клиник Красноярска нет таких разрешений. Поэтому, если по каким-то причинам в родильном доме вы не привились от туберкулеза, то дальше только поликлиника. Да и других вакцин у нас не существует. Единственное, что стоит учесть, – если до месяца ваш малыш не получил прививку, то потом перед тем, как ее ставить, вам придется сдать туберкулезную пробу, знаменитую реакцию Манту. Только после этого ставиться прививка.

Противопоказания к прививкам у детей

Временные противопоказания — острые заболевания и состояния, при которых нужна отсрочка на проведение прививки. Временными противопоказаниями для вакцинации могут выступать:

• острые респираторные инфекции;
• распространенная аллергическая сыпь или проявления атопического дерматита в период обострения;
• признаки внутриутробной инфекции;
• родовая травма с неврологическими симптомами;
• кишечная инфекция;
• гемолитическая болезнь новорожденных средней или тяжелой степени (в виде желтухи и отечного синдрома).

Абсолютные противопоказания к определенным препаратам иммунопрофилактики — сильные реакции или осложнения на предшествующие введения тех же вакцин. К ним относятся:

• повышение температуры более 40°С и покраснение в месте инъекции площадью более 8 см;
• анафилактический шок и тяжелые аллергические состояния (отек Квинке, генерализованная сыпь с пузырями);
• появление судорог и признаков поражения нервной системы после предыдущей аналогичной прививки;
• поражение кожи и подкожной клетчатки, увеличение лимфоузлов и формирование келоидных рубцов более 10 мм в диаметре при БЦЖ-вакцинации. 

Иммунодефицитные состояния — относительные противопоказания для вакцинации. В каждом конкретном случае только опытный педиатр может принимать решение о необходимости специфической профилактики той или иной инфекции.

Детям, рожденным от ВИЧ-позитивных матерей, прививки живыми вакцинами (БЦЖ, ОПВ) проводят после исключения диагноза ВИЧ-инфекции. 

Для получения БЦЖ временными медотводами выступают:

• недоношенность с массой тела при рождении менее 2000 г;
• иммунодефицитные состояния у ребенка;
• наличие генерализованной туберкулезной инфекции у других детей в семье.

Индивидуальные противопоказания для прививок от кори, краснухи и паротита — тяжелая аллергия на аминогликозиды и яичный белок, которые входят в состав этих вакцин. Иммунопрофилактика гриппа при непереносимости яичного белка тоже не показана.

Введение иммуноглобулинов и препаратов крови с лечебной целью, оперативное вмешательство незадолго до прививки — тоже повод отложить вакцинацию.

Важно! Чтобы избежать ложного медотвода, можно самостоятельно ознакомиться с противопоказаниями для вакцинации на сайте Роспотребнадзора