Показания к применению Амоксиклава при грудном вскармливании
У женщин здоровье после родов несколько ослабевает, поэтому во время грудного вскармливания нередко происходит учащение бактериальных инфекций. При этом лечение кормящей мамы рекомендовано проводить с использованием безопасных антибиотиков, которые либо не проникают в ткани молочной железы, либо не оказывают выраженного влияния на малыша при кормлении грудным молоком.
Применение препарата Амоксиклав при кормлении эффективно и безопасно при использовании любой лекарственной формы. Его активные компоненты помогают устранить воспаление, спровоцированное активностью восприимчивых к пенициллинам бактерий. Лактирующим женщинам назначается лекарство при следующих заболеваниях:
- воспалительные процессы лор-органов;
- воспалительные процессы бронхолегочной системы;
- воспалительные заболевания мочевыводящей системы;
- воспалительные и гнойные заболевания кожи, суставов и костей;
- гинекологические и инфекционные половые патологии.
Также развитие заболевания воспалительного характера происходят из-за перестройки организма. Например, антибиотики назначают при лактостазе (застое молока) в период грудного вскармливания, угрожающим перейти в мастит. Если подобное состояние наблюдалось после предыдущих родов, пациентке будет рекомендовано применять при лактации массаж, частое кормление или сцеживание молока.
Обратите внимание! Несмотря на доказанную безопасность препарата, назначать сам антибиотик и определять его дозировку при лактостазе, бронхите, при цистите для кормящих мам имеет право только врач
Правила приема и побочные эффекты при кормлении
Как упоминалось ранее, Амоксиклав выпускают в виде порошка (суспензии) и таблеток (капсул). Вид лекарства и дозировка зависит от категории и тяжести заболевания. Прием назначает врач!
Стандартная дозировка включает прием одной ложки суспензии или одну таблетку каждые 6-8 часов. В особых случаях суспензию вводят внутривенно. Курс лечения составляет одну-две недели.
Препарат не имеет серьезных побочных эффектов, поэтому Амоксиклав назначают и при грудном кормлении малышей. Препарат может вызвать следующие негативные явления:
- тошнота и рвота;
- нарушения в работе пищеварения;
- изменения кроветворения;
- потеря аппетита.
Амоксиклав нельзя принимать при аллергии на антибиотики пенициллинового ряда. Также лекарство запрещено при подозрении на мононуклеоз.
Кормящей маме следует принимать лекарство с осторожностью и под строгим наблюдением специалиста. При этом грудное кормление не прекращают
Максимальный эффект достигается через 1,5-2 часа после приема. Затем препарат быстро выводится из организма. Поэтому наиболее безопасно принимать антибиотик сразу после кормления. Тогда к следующему кормлению он почти выйдет из организма.
Многие кормящие мамы свидетельствуют, что Амоксиклав крайне редко вызывает негативную реакцию у ребенка. Однако если вы наблюдаете у грудничка аллергию, колики или другие расстройства, немедленно прекратите прием средства! Как показывает практика, осложнения возникают из-за неправильной дозировки и неправильного приема.
Подписывайтесь на нашу группу Вконтакте
Как действует Амоксиклав
Оригинальное описание и инструкция по использованию препарата относит Амоксиклав к полусинтетическим антибиотикам группы пенициллинов. В списке действующих веществ средства упоминается два вещества:
- Полусинтетический антибиотик амоксициллин — основной действующий компонент, угнетающий бактерий и разрушающий их мембраны.
- Клавулановая кислота — дополнительные бактерицидный компонент, который усиливает эффективность препарата по отношению к бета-лактамным бактериям.
Средство эффективно по отношению к многим микроорганизмам. Каждый компонент Амоксиклава способен проникать в биологические жидкости и мягкие ткани уже через полтора часа после приема таблеток. При использовании Амоксиклава в форме суспензии активные соединения обнаруживаются в грудном молоке еще быстрее — через 30-45 минут.
В пользу того, чтобы назначать Амоксиклав при лактации, свидетельствует тот факт, что действующие вещества достаточно быстро выводятся из организма черед почки и кишечник. Это значит, что по окончании курса терапии можно возобновить кормление уже через 12 часов. Однако кормящим мамам инструкция по применению допускает продолжать давать малышу грудь без риска его интоксикации
Это важно, так как при мастите для кормящей мамы необходимо сохранить лактацию при ГВ, особенно если малышу еще не исполнилось 6 месяцев
Описание препарата
Амоксиклав – антибиотик широкого спектра действия, применяется для лечения многих бактериальных инфекций. В состав препарата входят амоксициллин и клавулановая кислота.
Инструкция по применению указывает, что препарат эффективен при лечении заболеваний:
- дыхательной системы – воспаления лёгких, бронхита;
- ЛОР-патологии – синусита, отита, ангины, фарингита;
- инфекций органов мочевыделения;
- воспалений женской половой сферы;
- холецистита;
- местных поражений кожи и подкожной клетчатки;
- остеомиелита.
Антибиотик в незначительных количествах попадает в женское молоко. Однако этот факт не означает, что недопустимо применять Амоксиклав при грудном вскармливании.
Последствия для ребенка
Препарат при правильном приеме быстро выводится из организма, поэтому его активные соединение не успевают оказать негативного влияния на организм крохи. Однако несмотря на это иногда присутствуют неприятные последствия для ребенка, которые являются типичными для антибиотиков. Среди них:
- молочница в ротовой полости;
- дерматиты и аллергии;
- дискомфорт в кишечнике.
Чтобы вовремя выявить побочные явления у малыша, важно следить за его состоянием и настроением. Частый плач, подтягивание ножек к животу, урчание и диарея должны насторожить и стать поводом для визита к педиатру
Устранить эти симптомы помогают детские препараты для восстановления микрофлоры.
При появлении аллергических реакций ребенок может стать тревожным из-за зуда кожного покрова, отека слизистой в носу и так далее. При внимательном осмотре на теле могут обнаружиться красные высыпания или даже папулы. В этом случае необходимо проконсультироваться с педиатром или дерматологом, которые могут назначить наружные лекарственные средства или детские капли/спреи от аллергии.
Как свидетельствуют многочисленные отзывы, антибиотик Амоксиклав достаточно быстро справляется с инфекциями в организме кормящей матери. Опасения за состояние малыша часто бывают напрасными, так как риск появления побочных эффектов при правильном приеме средства крайне низок.
Фармакологические свойства
Механизм действия
Амоксициллин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, обладающий активностью против многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В то же время, амоксициллин подвержен разрушению бета-лактамазами, поэтому спектр активности амоксициллина не распространяется на микроорганизмы, которые продуцируют этот фермент.
Клавулановая кислота — ингибитор бета-лактамаз, структурно родственный пенициллинам, обладает способностью инактивировать широкий спектр бета-лактамаз, обнаруженных у микроорганизмов, устойчивых к пенициллинам и цефалоспоринам. Клавулановая кислота обладает достаточной эффективностью в отношении плазмидных бета-лактамаз, которые чаще всего обуславливают резистентность бактерий, и не эффективна в отношении хромосомных бета-лактамаз Ⅰ типа.
Присутствие клавулановой кислоты в препарате защищает амоксициллин от разрушения ферментами — бета-лактамазами, что позволяет расширить антибактериальный спектр амоксициллина.
Ниже приведена активность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой in vitro.
Бактерии, которые обычно чувствительны к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой
Грамположительные аэробы: Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Streptococcus pneumoniae1,2, Streptococcus pyogenes1,2, Streptococcus agalacticae1,2, другие бета-гемолитические стрептококки1,2, стрептококки группы Viridans, Staphylococcus aureus (чувствительный к метициллину)1, Staphylococcus saprophyticus (чувствительный к метициллину), коагулазонегативные стафилококки (чувствительные к метициллину).
Грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae1, Helicobacter pylori, Moraxella catarrhalis1, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Vibrio cholera.
Грамположительные анаэробы: виды рода Clostridium, Peptococcus niger, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, другие виды рода Peptostreptococcus.
Грамотрицательные анаэробы: Bacteroides fragilis, другие виды рода Bacteroides , виды рода Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, другие виды рода Fusobacterium, виды рода Porphyromonas, виды рода Prevotella.
Прочие: Borrelia burgdorferi, Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum.
Бактерии, для которых вероятна приобретённая резистентность к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой.
Грамотрицательные аэробы: Escherichia coli1,, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, другие виды рода Klebsiella, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, другие виды рода Proteus, виды рода Salmonella, виды рода Shigella.
Грамположительные аэробы: виды рода Corynebacterium, Enterococcus faecium.
Бактерии, обладающие природной устойчивостью к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой.
Грамотрицательные аэробы: виды рода Acinetobacter, Citrobacter freundii, виды рода Enterobacter, Hafnia alvei, Legionella pneumophila, Morganella morganii, виды рода Providencia, виды рода Pseudomonas, виды рода Serratia, Stenotrophomonas maltophilia, Yersinia enterocolitica.
Прочие: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, другие виды рода Chlamydia, Coxiella burnetii, виды рода Mycoplasma.
1 для данных бактерий клиническая эффективность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой была продемонстрирована в клинических исследованиях.
2 штаммы этих видов бактерий не продуцируют бета-лактамазы. Чувствительность при монотерапии амоксициллином позволяет предполагать аналогичную чувствительность к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой.
Как пить Амоксиклав
Принимать Амоксиклав при грудном кормлении малыша рекомендуется максимально коротким курсом. Врач подбирает минимальную эффективную дозировку, опираясь на жалобы пациентки и результаты диагностики. Чаще всего для устранения неприятных симптомов при грудном вскармливании достаточно трехкратного приема Амоксиклава с интервалом 8 часов. При необходимости дозировку повышают и увеличивают интервал между приемами до 12 часов.
Так как компоненты препарата в максимальной концентрации наблюдаются в молоке через 1,5—2 часа после приема таблеток или суспензии, воспользоваться средством нужно так, чтобы пик этого показателя пришелся на время после кормления. Для этого таблетки или суспензию выпивают минимум за 30-40 минут до прикладывания ребенка к груди. Как правило, к следующему кормлению концентрация действующих веществ в грудном молоке снижается.
Совет! При использовании антибиотиков женщине при ГВ рекомендуется больше пить, чтобы почки активнее выводили лекарство из организма.
В какой ситуации используют препарат
Как и другие антибиотики, Амоксиклав назначают при разного рода инфекционных заболеваниях, имеющих бактериальное происхождение. К ним относят:
- инфекции дыхательных органов (бронхиты, пневмонии);
- ЛОР-заболевания (отиты, синуситы, ангины, фарингиты и тонзиллиты);
- заболевания желудочно-кишечного тракта (инфекции желчных путей);
- инфекции мочеполовой системы (циститы, воспаления мочевыводящих путей, абсцессы, гонорея и др.);
- воспаления кожи и мягких тканей (нарывы, гнойники, абсцессы грудной железы, маститы и пр.);
- инфекции костей и суставов;
- послеоперационная профилактика гнойных осложнений.
Знаете ли вы? Амоксиклав назначают не только взрослым, он также применяется детям с первых дней жизни.
Лекарство эффективно справляется с целым рядом опасных бактерий: стрептококков, пептококков, листерий, колибактерий, клостридий, энтерококков и пр., вызывающих инфекционные заболевания.
Как кормить ребенка?
Переводить ребенка на смеси кормящей маме обычно не приходится. Временно отлучить малыша от груди приходится, если у него проявляется аллергия или мама принимает большие дозы лекарства Амоксиклав. Для сохранения лактации грудь нужно регулярно сцеживать.
Амоксиклав и молоко не будут смешиваться, если давать грудь сразу после приема лекарства. Период выведения амоксициллина/клавулановой кислоты короткий, вещества только что принятого лекарства не успеют попасть в кровь, концентрация в молоке будет состоять только из остатков от предыдущей дозы и негативные последствия при грудном вскармливании минимизируются. Таким образом, Амоксиклав при кормлении грудным молоком выводится из организма матери, не причиняя вреда ребенку.
Как принимать Амоксиклав
Дозировка для кормящих матерей подбирается врачом в зависимости от формы и тяжести заболевания
Принимается во внимание функциональное состояние почек и печени, сопутствующие болезни, наличие аллергического фона
При инфекциях средней степени тяжести назначается Амоксиклав 250, где содержание активных веществ минимальное. Лекарство пьют по 1 таблетке каждые 8 часов. Врачом может быть рекомендован препарат Амоксиклав 500, тогда порядок приёма такой: 1 таблетка через 12 часов. Если используется суспензия, то 1 таблетка соответствует 5 мл жидкой формы.
Тяжёлые инфекции с высокой температурой требуют повышенной дозировки антибиотика. В этом случае переходят на Амоксиклав 825 или внутривенное введение суспензии. Продолжительность приёма лекарства варьируется от 3 до 14 дней и устанавливается врачом.
Мнение эксперта
Соколова Л. С.
Врач-педиатр высшей категории
Нельзя самовольно сокращать курс лечения или ограничиваться однократным приёмом лекарства. Даже при лёгкой форме заболевания делать этого не следует. Самостоятельная отмена средства приведёт к неэффективности терапии и увеличению длительности болезни.
Как снизить побочные явления?
Для кормящих мам имеются специальные указания, как принимать препарат. Концентрация активного вещества в плазме крови достигает максимального уровня через час после приёма Амоксиклава.
Чтобы предупредить развитие дисбактериоза кишечника, женщине во время лечения Амоксиклавом рекомендуется принимать один из разрешённых пробиотиков:
- Лактобактерин;
- Бифиформ;
- Аципол;
- Энтерол.
Малышу также можно (по назначению педиатра) давать препараты Бифиформ Бэби или Ротабиотик-бэби, которые идеально подходят для новорождённых детей.
При цистите
Существует форма болезни, известная под названием «послеродовой цистит». Воспаление мочевого пузыря возникает по следующим причинам:
- мочевой пузырь оказывается зажатым между костями таза и головкой ребёнка, что приводит к нарушению его кровоснабжения;
- после родов женщине прикладывают лёд на низ живота, что провоцирует воспаление пузыря;
- снижаются защитные силы, организм слабеет после родов.
Амоксиклав при цистите является эффективным препаратом, поскольку проявляет активность в отношении многих микроорганизмов – возбудителей инфекции. Назначается лекарство по таблетке через 6-8 часов 3-4 раза в день. Курсовое лечение продолжают 5-14 дней.
При мастите
Запущенная форма болезни может закончиться гнойным процессом и абсцедированием. В таком случае сложно избежать хирургической операции. Для предотвращения осложнений используется Амоксиклав. Дозировка зависит от клинической картины.
Применение антибиотика значительно улучшает состояние женщины, снимает воспаление, боль, отёчность. Нормализуется отток грудного молока, исчезают «шишки» в молочной железе. Во время приёма лекарства прекращать грудное кормление не рекомендуется, наоборот, с его помощью выздоровление происходит быстрее. При мастите малышу попеременно дают обе груди.
Побочные эффекты при кормлении
Амоксиклав, как правило, прекрасно переносится и не вызывает серьезных побочных реакций. Вероятность их возникновения составляет меньше 5%. Поэтому при его применении рекомендуют продолжать грудное вскармливание.
В редких случаях могут возникать следующие негативные реакции со стороны основных систем женского организма:
- желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, гастрит, вздутие живота и пр.);
- нервная система (тревожность, мигрени, бессоница, головокружения и пр.);
- кроветворная система (анемия, тромбоцитопения и пр.);
- аллергические реакции;
- слизистые системы (кандидоз вагинальный и полости рта).
Все перечисленные симптомы чаще всего проявляются незначительно, и особых беспокойств не доставляют ни женщине, ни малышу.
Важно! Категорически не рекомендуют принимать данный препарат при наличии аллергии на пеницилин, а также подозрении на мононуклеоз и тяжелых заболеваниях печени.
Видео про антибиотики во время грудного вскармливания
В предложенном видео известный доктор Комаровский Е.О. рассказывает о применении антибиотиков и других лекарств во время грудного вскармливания, а также отвечает на наиболее распространенные вопросы кормящих мам:
Любая мама мечтает не подвергать здоровье своего ребенка излишним рискам, связанным с попаданием в организм вредных веществ. Но реальность часто такова, что приходится тщательно взвешивать возможный вред для ребенка и свое собственное здоровье. К счастью, наука давно изобрела способы восстановления женского здоровья, безопасные для ребенка и для процесса лактации. Поэтому относитесь бережно к своему организму, внимательно придерживайтесь рекомендаций врача, настраивайтесь на длительное успешное грудное вскармливание, и пусть вы и ваш малыш будете здоровы!
Как принимать?
Амоксиклав выходит в форме таблеток, растворимых таблеток, суспензии, порошка для инъекций. Какой вид препарата предпочтителен, определяет врач, им же устанавливается оптимальная дозировка Амоксиклава при грудном вскармливании.
Суспензию Амоксиклав готовят, разведя порошок водой. Обычно суспензию Амоксиклав при лактации назначают с 3-4‒кратным приемом через равные промежутки времени. Порошок для внутривенных инъекций используют при тяжелом течении болезни. Чаще прописывают диспергируемые таблетки или пилюли с пленочной оболочкой.
Продолжительность курса при ГВ определяется сложностью диагноза, иногда хватает однократного приема, но чаще лечение продолжается от 5 дней до двух недель. Например, чтобы вылечить тонзиллит, врачи рекомендуют курс Амоксиклавом не менее 10 дней.
Как избежать возможных рисков и последствий?
Врачами были сформулированы советы, которые помогут избежать возможных рисков для здоровья малыша при приеме матерью антибиотиков:
- использование антибиотиков местно. Это могут быть крема, мази и другие формы, позволяющие локализовать действие антибиотика. Такая форма препарата будет предотвращать перенос препарата в грудное молоко, следовательно, не допустит его распространения к малышу;
- выбирать препараты, которые совместимы с грудным вскармливанием и безопасны для младенцев. Помочь в этом выборе может только врач, после постановки диагноза кормящей матери, а также выбора группы антибиотиков;
- координировать прием антибиотиков и кормление малыша. Врачи советуют принимать антибиотики сразу после кормления малыша. Таким образом, в организме матери пройдут метаболические процессы, и концентрация антибиотика будет низкой. Составить график приема антибиотиков можно в зависимости от режима питания ребенка.
Стоит напомнить, что опасным будет не только самостоятельное назначение антибиотиков, которые могут оказаться несовместимыми с грудным вскармливанием, но и отсутствие лечения вовсе. При появлении симптомов болезни обязательна консультация врача, который сможет назначить эффективное и безопасное лечение. Прием антибиотиков по рецепту врача, при условии строгого предписания и рекомендаций — лучшие способы защитить грудничка от возможных рисков и последствий.
Пройдите тестРазбираетесь ли Вы в лекарствах?Только отвечая на вопросы честно, Вы получите достоверный результат.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Факторы, определяющие влияние антибиотиков на грудничка
Каждый вид антибиотика по-разному будет влиять на грудничка. И главная роль в определении этого действия отводится именно активным соединениям препарата. Врачи отмечают несколько ключевых моментов, которые определяют безопасность антибиотиков при грудном вскармливании, а также их влияние на грудничков.
Возраст малыша
Неблагоприятные эффекты от приема антибиотиков кормящей матерью отмечаются у грудничков младше 2 месяцев жизни, реже побочные эффекты можно заметить у детей старше полугода. В соответствии с этим, возраст ребенка имеет ключевое значение в определении безопасности приема антибиотиков кормящей матерью.
Также, врач должен учитывать состояние здоровья ребенка, наличие аллергии и склонности к ней, аномалии и пороки развития
Особое внимание обращают на сроки рождения малыша. У недоношенных детей чаще всего отмечаются побочные и недопустимые реакции на антибиотики, получаемые из материнского молока.
Вид антибиотиков
Некоторые представители антибиотиков, например, макролиды, линкозамиды и другие отличаются более высокой способностью связываться с молочными белками, чем представители из других групп, например, пенициллинов.
Кроме того, организм матери может метаболизировать некоторые антибиотики на безопасные для малыша соединения.
Сочетание с другими лекарствами
Безопасность антибиотиков для кормящих матерей во многом определяется одновременным сочетанием с другими препаратами. В некоторых случаях, даже безопасный и совместимый с грудным вскармливанием прием антибиотиков, при сочетании с другими препаратами, может оказаться опасным и нанести вред грудничку.
Фармакологические характеристики
При назначении антибиотиков, врач должен учитывать такие фармакологические характеристики как: период полувыведения, молекулярный вес и некоторые другие характеристики, которые могут определить их способность сохраняться в грудном молоке.
Побочные эффекты от приема
Кормящая мать должна учитывать, что побочные эффекты от приема антибиотиков могут формироваться не только, если пить несовместимые с грудным вскармливанием лекарства, но и допустить передозировку вполне безопасных лекарств.
Правила приема при кормлении
Амоксиклав выпускают в нескольких формах (порошок для приготовления суспензии и таблетки (капсулы) и в разных дозировках активного вещества и клавуроновой кислоты. В какой именно дозировке следует принимать лекарство – решает врач. Это зависит от степени тяжести и запущенности воспалительных процессов. Чаще всего при бронхитах, фарингитах, ангине используют минимальную дозировку – 125 мг. А в случаях тяжелых заражений и осложнений может выписана и максимальная – 1200 мг.
Для удобства и меньшего раздражения слизистой желудка Амоксиклав рекомендуют разводить водой – как порошок, так и таблетки. Как правило, принимают по одной таблетке (ложке суспензии) каждые 6-8 часов. В отдельных случаях может быть назначен внутривенно в виде капельниц.
Действует максимально эффективно через час-полтора после приема. Поэтому рекомендуют принимать его сразу после того, как покормили ребенка – таким образом, к следующему кормлению препарат успеет выйти из организма.
В целом, Амоксиклав хорошо переносится, не вызывает существенных негативных реакций в детском организме. Однако в случае несоблюдения дозировки и правил приема может возникнуть аллергическая реакция со стороны младенца. В таком случае, следует немедленно прекратить прием антибиотика.
Продолжительность лечения определяется лечащим врачом. Иногда достаточно даже единократного приема, но чаще всего пациенты проходят курс длительностью от 5-ти до 14-ти дней. Для лучшего усваивания препарат принимают во время или после еды. Также лучше поддержать в период лечения микрофлору кишечника пробиотиками.
Действие препарата
Амоксиклав состоит из двух основных компонентов:
- амоксициллина – основное действующее вещество, антибиотик;
- клавулановая кислота – дополнительное вещество, помогающее антибиотику достичь непосредственно опасных микроорганизмов, подавляя их защитные механизмы (бета-лактамазы).
Благодаря соединению этих двух веществ, Амоксиклав при грудном вскармливании минимизирует последствия для ребенка, действуя значительно эффективнее и быстрее, чем другие подобные средства. Антибактериальный эффект достигается уже через час после применения. Основное действующее вещество в сочетании с клавулановой кислотой хорошо взаимодействуют в подвергшихся инфекции тканях организма – в крови, легочных и бронхиальных тканях, в слизистых оболочках носовых пазух и пр.
Важно! Несмотря на то, что этот Амоксиклав разрешен при грудном вскармливании, частично он попадает в грудное молоко и в организм ребенка. Но, если строго придерживаться дозировки, назначенной врачом, вещество поступает в минимальных дозах и не наносит вреда детскому организму.
Заключение
Амоксиклав эффективно применяется для борьбы со многими инфекционными и воспалительными процессами в послеродовом периоде. Во время его использования не следует отказываться от кормления грудью, поскольку препарат неопасен для организма крохи. Однако самостоятельно назначать лекарство нельзя, поскольку правильно подобрать дозировку может только врач.
Список литературы:
- The safety of amoxicillin/clavulanic acid and cefuroxime during lactation – Ther Drug Monit. 2005 Aug; 27 (4): 499-502.
- Proceedings of the British Pharmacological Society 12-14 September 1990, Belfast – Br J Clin Pharmacol. 1991 Feb; 31 (2): 217-248 p.
