Родоразрешение
Если женщине диагностируют смешанное или чисто ягодичное предлежание плода, тогда такую беременную стараются госпитализировать в стационар на 38 неделе для наблюдения и выбора дальнейшей акушерской тактики. Метод родоразрешения определяется с учетом экстрагенитальных патологий, массы плода, возраста женщины, и по результатам последнего УЗИ. При наличии, каких либо осложнений роды ведут путем кесарево сечения, но если все-таки было принято роды вести через естественные родовые пути, тогда проводиться тщательный мониторинг за состояние плода и матери.
Как вспомогательный метод, для благополучного рождения ребенка акушерка применяет классическое ручное пособие по Цовьянову. Если во время родов возникли такие состояния, которые угрожают жизни женщины или плоду, тогда врач может применить форсированное родоразрешение.
Если же диагностировали ягодичное предлежание плода, последствия зависят от правильного выбора родоразрешения. При естественных родах риск осложнений выше, как для ребенка, так и для самой женщины. Но это все очень индивидуально, и на примере другого, женщина самостоятельно не должна принимать решение рожать самой или путем кесарево сечения.
Методы диагностики
В 21 веке основным и наиболее достоверным методом диагностики предлежания плода является ультразвуковое исследование (УЗИ). В частности, получить точную картину положения ребенка в утробе матери позволяет трехмерная эхография.
Также есть и другие методы исследования, при которых мы, акушеры-гинекологи, можем диагностировать тазовое предлежание малыша:
- Наружное акушерское. Проводится путем прощупывания живота беременной. При тазовом положении в нижней части ощущается малоподвижная часть плода неправильной формы. При этом в области дна матки можно различить голову малыша.
- Влагалищное. Предполагает осмотр женщины в гинекологическом кресле. При ягодичном предлежании четко различается мягкая часть с крестцом, копчиком и паховым сгибом. Если плод размещен ножками вниз (или смешанным способом), то врач сможет нащупать стопы и пальчики.
Запомните – тазовое предлежание диагностируется только в конце беременности. Делать это раньше 32 недели не имеет смысла, так как малыш внутри мамы постоянно меняет позиции.
Как правильно дышать и расслабляться в родах,
чтобы родить легко без осложнений?Зарегистрируйтесь на наш бесплатный мастер-класс
и сразу после регистрации получите в подарок
видеоурок «Как обезболить роды?»Получить бесплатно
Методика В.В Фомичевой
Вводная часть: ходьба обычная, на носках , на пятках, ходьба вперед и назад с вращением согнутых в суставах рук, ходьба с высоким подниманием колен сбоку от живота.
Основная часть:
И.п.(исходное положение) – стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону – выдох, и.п. – вдох. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.
И.п – стоя, руки на поясе. Наклон назад – вдох, медленный наклон вперед , прогнувшись в поясничном отделе- выдох.
И.п – стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны – вдох, с поворотом туловища в сторону свести ноги вместе – выдох. (3-4 раза).
И.п – стоя лицом к гимнастической стенке, держась вытянутыми руками за рейку на уровне талии. Поднять ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе сбоку живота с доставанием коленом руки, лежащей на рейке – вдох; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника – выдох. Повторить 4-5 раз каждой ногой.
И.п – стоя боком к гимн. Стенке, нога на 2 перекладине снизу, руки на поясе. Развести руки в стороны – вдох, поворот туловища и таза наружу, медленный наклон туловища с опусканием руки вниз перед собой – выдох. Повторить 2-3 раза в каждую сторону.
И.п.- стоя на коленях, опираясь на локти. Поочередное поднимание прямой ноги вверх. 5-6 раз каждой ногой.
И.п – лежа на правом боку. Сгибание левой ноги в коленном и тазобедренном суставах- вдох. И.п – выдох. 4-5 раз.
И.п. то-же. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону.
И.п. на четвереньках. “сердитый кот”. 10 раз
На левом боку упр. 6, 7.
И.п – на четвереньках, ноги с опорой на переднюю часть стопы. 4-5 раз выпрямить ноги в коленных суставах, поднимая таз вверх.
И.п. – лежа на спине, опора на пятки и затылок. Поднять таз вверх – вдох, и.п – выдох. 3-4 раза. Заключительная часть – 3-5 медленных упражнения сидя и лежа.
Руками не трогать!
Для нормально протекающих родов в тазовом предлежании по-прежнему актуальна
проверенная временем рекомендация – РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ. Уберите руки; если
надо – сядьте на них. Когда ягодицы подходят к промежности, нужно принять
решение относительно необходимости эпизиотомии. Если ткани промежности тугие
и плохо растяжимые, значительно мешают продвижению, несмотря на хорошие схватки
и потуги, то эпизиотомия оправдана. В такой ситуации акушер должен принимать
решение, исходя из ситуации.
Когда смотришь, как выходят вытянутые вдоль туловища ноги, то кажется: они
не кончатся никогда; но все же не трогайте их, они выпадут сами, а вскоре
вслед за ними – и ручки. Теперь к ребенку можно прикоснуться, мягко поддерживая
тельце, но, все же, позволяя весу тела вывести подбородок к промежности. Голова
обычно выходит сама, если к ней не прикасаться, но я считаю, что акушеру позволительно
согнуть головку (прижать подбородок к груди), поместив указательный палец
правой руки ребенку в рот, а указательный палец левой руки в подзатылочную
область, способствуя таким образом сгибанию головки.
Также в разделе
| Осложнения беременности при экстрагенитальных заболеваниях: ЖКТ Беременность сопровождается физиологическими изменениями в любой системе организма. Кроме того, она влияет на течение заболеваний матери, которые существовали… | |
| Рак эндометрия: симптомы, лечение, прогноз Рак эндометрия является наиболее частым типом гинекологического рака и четвертым по частоте раком у женщин в большинстве стран мира (после рака молочной железы,… | |
| Адаптация к беременности Анатомические, физиологические, биохимические адаптационные изменения в организме женщины при беременности является выраженными и касаются всех органов и… | |
| Внематочная беременность: понятие, диагностика, лечение Под внематочной или эктопической, беременностью понимают имплантацию плодного яйца вне полости матки (вне эндометрия). В 97,7- 99% случаев эктопическая… | |
| Кондиломы у женщин Кондиломы у женщин на половых органах являются не такой уж редкой проблемой. Возбудителем этой патологии является ВПЧ (вирус папилломы человека). Сама болезнь… | |
| Опухоль яичника, опухоль маточной трубы Существуют многочисленные типы доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, каждая из которых имеет свои собственные особенности. Около 80% всех… | |
| Синдром после тотальной овариэктомии (посткастрационный) Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из более часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной… | |
| Эндометриоз Эндометриоз – появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки. Выделяют… | |
| Гарднереллез Гарднереллез — болезнь, которая также известна как бактериальный вагиноз, и возбудителем которой является бактерия под названием Gardnerella vaginalis. У здоровых… | |
| Белые выделения у женщин Выделения из половых органов у женщин — это норма. Это вещество производится слизистым слоем, покрывающим влагалище. Выделения очищают половые органы… |
Диагностика
Определенных симптомов, по которым сама беременная может заподозрить ягодичное предлежание плода, нет, но врач при помощи осмотра и современных методов это может диагностировать с легкостью. При влагалищном осмотре доктор пальпирует мягкие ткани, крестец, ножки коленки, при наружном осмотре с помощью метода Леопольда врач пальпирует головку вверху матки, а сердцебиение выслушивается выше пупка. Но самый надежный способ подтвердить предлежание плода – это УЗИ диагностика. Этот метод точно позволяет врачу оценить акушерскую ситуацию и выбрать дальнейшую тактику при родоразрешении.
Выбор метода родоразрешения
Женщине с тазовым предлежанием плода необходимо лечь в стационар в 38-39 недель для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Метод родоразрешения определяется исходя из количества родов, возраста матери, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности женского организма к родам, размеров таза и других факторов. Тазовое предлежание плода не является абсолютным показанием к кесареву сечению, однако в случаях, когда оно сочетается с различными осложняющими факторами, вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения.
Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности являются возраст первородящей более 30 лет; тяжелая форма нефропатии; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; выраженное нарушение жирового обмена; сужение размеров таза; предполагаемая масса плода свыше 3600 г у первородящих и свыше 4000 г у повторнородящих; гипотрофия плода; признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии; нарушение кровотока при доплерометрии; резус-конфликт; разгибание головки 3-й степени по данным УЗИ; неподготовленность родовых путей в сроки гестации 40-41 неделя; перенашивание; ножное предлежание плода; тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности и другие факторы.
Роды ведутся через естественные родовые пути при хорошем состоянии будущей мамы и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, при согнутой или незначительно разогнутой головке, наличии готовности родовых путей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании.
Лучше всего, чтобы при тазовом предлежании плода родовая деятельность начиналась самопроизвольно. В первом периоде родов роженице необходимо соблюдать постельный режим и лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода, чтобы избежать осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины). Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Во втором периоде родов оказывается акушерская помощь в виде пособия, цель которого — сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Сначала ребенок рождается до пупка, потом — до нижнего края угла лопаток, потом — ручки и плечевой пояс, а затем — головка. При рождении ребенка до пупка его головка прижимает пуповину, и развивается недостаток кислорода, поэтому до полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания окажутся весьма негативными. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным.
Роды при ножном предлежании через естественные родовые пути ведутся только у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, готовности родовых путей, доношенной беременности, средних размерах (масса до 3500 г) и хорошем состоянии плода, согнутой головке, отказе женщины от кесарева сечения. При этом проведение акушерского пособия заключается в следующем: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы и ладонью, обращенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Удержание ножек способствует полному раскрытию маточного зева. Плод во время потуги как бы садится на корточки, при этом образуется смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам оказывают до полного открытия маточного зева. После этого обычно плод рождается без затруднений.
Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, требует особого внимания. Гипоксия, перенесенная в родах, может неблагоприятно отразиться на нервной системе ребенка, возможна такая патология, как вывих тазобедренного сустава. На родах обязательно должны присутствовать неонатолог и реаниматолог. При соблюдении этих мер предостороженности малыши, рожденные таким образом, не отличаются в развитии от других деток.
Разновидности тазовых предлежаний
Однако сегодня мы поговорим о тех случаях, когда предлежащей частью оказываются ножки или ягодицы. Частота тазовых прилежаний, по различным оценкам, находится в пределах 3-5% от общего количества новорожденных. В 67% таких беременностей малыш сидит ягодицами в тазовом кольце мамы, его ножки согнуты в тазобедренных суставах, а коленки при этом выпрямлены. Реже встречается смешанное ягодичное (20,0%) предлежание, когда ребенок входит в тазовое кольцо матери не только ягодицами, но и ножками, точнее, ступнями. К тазовому предлежанию относят и полное ножное предлежание, когда ножки младенца слегка разогнуты в тазобедренных и коленных суставах; и смешанное ножное предлежание, когда одна ножка почти прямая, а другая согнута в тазобедренном суставе; и коленное предлежание, когда малыш предлежит согнутыми коленями.
Причины тазового предлежания плода
Выделяют также плодовые факторы патологии: врожденные аномалии развития плода, многоплодие, вестибулярные расстройства и недоношенность. Влияют на занимаемое малышом положении также плацентарные факторы. К ним относится еще предлежание плаценты. Причиной может стать много- или наоборот маловодие, за счет которого плод легко и свободно перемещается, из-за чего его головка не закрепляется в тазовом дне женщины. Но может возникнуть и обратная ситуация, когда ребенок просто-напросто не имеет возможности активно двигаться, если он обвит пуповиной.
Ребенок, который вскоре появится на свет, уже имеет инстинкт самосохранения. Поэтому в случае какой-либо угрозы он занимает наиболее комфортное для себя положение. Кроме всех вышеперечисленных причин, стоит также отдельно сказать о генетической. Существует мнение, что у женщин, которые родились в ягодичном предлежании, есть большой риск, что их малыш также займет неправильное положение перед родами.
Сложные предлежание плода
Предлежание конечности плода рядом с головкой или ягодицами называют сложным предлежанием. Частота сложных предлежаний равна менее 1: 1000 беременностей и растет при недоношенной, многоплодной беременности, многоводии и клинически узком тазе. Частым осложнением сложных предлежаний плода является выпадение пупочного канатика.
Диагноз часто определяется при вагинальном исследовании на основании присутствия конечности плода рядом с большой предлежащей частью (головкой или ягодицами). Важным является определение характера конечности плода (ручка или ножка). Ультрасонография может помочь определению характера сложного предлежание плода.
Ведение родов. Аномальные предлежания плода в большинстве случаев требуют проведения оперативного родоразрешения путем кесарева сечения
Если принимается решение о попытки влагалищных родов, следует уделить внимание предотвращению выпадения пупочного канатика и мониторинга ЧСС плода, контроля за ходом родов путем частых влагалищных исследований
Родоразрешение при тазовом предлежании
При нормальном течении беременности и отсутствии патологии дородовая госпитализация осуществляется
в 38-39 недель беременности.
При осложненном течении беременности, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация
проводится в 37-38 недель, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий
и определить план наиболее рационального ведения родов.
Родоразрешение может быть выполнено путем операции кесарево сечение или через естественные родовые пути.
В большинстве акушерских руководств при тазовом предлежании рекомендовано
кесарево сечение. Частота планового кесарева сечения
при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%. Читайте больше в статье
“Показания к кесареву сечению”.
Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно если:
- предполаемая масса плода 1500 (1800)-3600 (3800) г;
- беременность одноплодная в ягодичном предлежании;
- у роженницы таз нормального размера;
- «зрелая» шейка матки.
- отсутствие отягощенного анамнеза и осложнений беременности.
Читайте больше в статье “Кесарево сечение. За и против”.
Однако, по данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути,
родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке из-за возникших осложнений и рисков для плода.
У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка
находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые
пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга. По некоторым данным, перинатальная смертность плодов,
родившихся естественным путем с переразгибанием головки, равна 13,5%. У 6,8% новорожденных детей выявлены симптомы
внутричерепных кровоизлияний, у 20,5% – черепно-мозговая и спинномозговая травма.
Еще одно возможное осложнение (6%)- запрокидывание ручек плода.
Оно обычно наступает вследствие быстрого опускания туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенности)
и при экстракции неопытным акушером и нарушает нормальный биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода.
Форсированные тракции плода могут привести к перелому плеча или ключицы и травме плечевого сплетения, мышц плеча,
травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости.
У недоношенных детей при преждевременных родах головка может задержаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно,
чтобы прошла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Последствиями вагинального родоразрешения
в этом случае могут быть гипоксия, физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода.
Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровым плодом в целом также рекомендуется кесарево сечение.
Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при
кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела
плода являются относительным противопоказанием для кесарева сечения.
Последствия родов с предлежанием плода
Какие же осложнения возможны, если вести роды через естественные половые пути? Самое опасное это гипоксия плода, которая возникает при рождении головки, которая в свою очередь при прохождении по родовым путям прижимает пуповину к костям таза, а также чрезмерное разгибание головки. Поэтому, учитывая все эти последствия и осложнения, 80% родов завершают кесаревым сечением. Для того, чтобы кесарево сечение не было экстренным, по особым показаниям, все врачи рекомендуют таким женщинам раз в неделю проходить УЗИ и быть под постоянным контролем врачей. Но не следует вдаваться в панику, когда ваш ребеночек все-таки решил родиться ягодицами. Доверьтесь квалифицированным врачам, которые подскажут и помогут вашему малышу родиться здоровым.
Персистирующий задний вид затылочного предлежания
Наиболее частым предлежанием плода в начале родов является затылочное предлежание, когда сагиттальный шов находится в поперечном положении в плоскости входа в таз, а малый родничок — справа или слева. Согласно основным моментами биомеханизма родов, из поперечного положения сагиттальный шов должен перейти в один из косых размеров плоскости входа в таз, обычно в правый косой размер (затылок плода делает дугу в 135 °). Но иногда сагиттальный шов остается в поперечном положении или переходит в левый косой размер плоскости входа в таз, и затылок делает дугу в 45 °. В этом тазу может наблюдаться замедление или прекращение родов. Диагноз подтверждается при вагинальном исследовании при пальпации швов и родничков плода.
Ведущей точкой является малый родничок. Головка плода прорезывается в стадии сгибания, средним косым размером. Под лобковые сочленения подходит большой родничок, на котором обычно размещается родовая опухоль. Головка вытянута в направлении большого косого размера.
Биомеханизм родов в заднем виде затылочного предлежания. Установка головки во вход таза происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания — сагиттальной швом в одном из косых размеров входа таза, заднее темечко возвращено кзади. В дальнейшем имеет место сгибание головки, заднее темечко становится ведущей точкой. При внутреннем поворота головки затылок плода поворачивается или на 135 ° — тогда роды заканчиваются в переднем виде, или на 45 ° (например, при слабости родовой деятельности) — тогда затылок возвращается кзади, и роды идут в заднем виде.
После окончания внутреннего поворота головка опустилась на тазовое дно, пределом волосистой части лба (передним краем переднего родничка) подходит под симфиз и вокруг этой точки фиксации осуществляет дополнительное сгибание. Затылок опускается, и подзатылочная ямка подходит к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки, и она прорезывается в среднем косом размере (10 см) окружностью, равной 33 см. Родовая опухоль располагается в области переднего (большого) родничка, конфигурация головки долихоцефаличная.
Обычно в течение опускания головки в таз задний вид затылочного предлежания переходит в передний. Если этого не происходит, возможны прекращения или замедления родов. При ведении родов при заднем виде затылочного предлежания избирается выжидательная тактика. Но спонтанное влагалищное родоразрешение не всегда возможно. При замедлении второго периода родов применяются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Возможно рождение в заднем виде затылочного предлежания или ротация головки мануально, в Шипке, и с помощью вакуум-экстрактора. Если оперативное влагалищное родоразрешение не является успешным, выполняют кесарево сечение.
Риски и последствия при тазовом предлежании плода
Основная опасность такого размещения малыша связана с серьезными рисками и возможными осложнениями во время родов.
Рассказываю, чем оно опасно:
- Отхождение вод раньше времени (ПРПО) – характеризуется преждевременным и одномоментным разрывом оболочки плодного пузыря. В этом случае воды отходят еще до начала родов. Серьезность последствий излития околоплодных вод зависит от срока беременности, на котором это произошло. Чем он меньше, тем выше риски.
- Неправильное положение плода может привести к слабости родовой деятельности – в этом случае шейка матки не раскрывается с необходимой скоростью и замедляется продвижение малыша по родовому каналу.
- Высокий уровень травматизма во время родов – при рождении малыша с тазовым предлежанием естественным способом, у него могут быть диагностированы внутричерепные травмы, гипоксия, асфиксия, энцефалопатия и пр.
- Определенному риску подвергается и сама женщина. Наиболее распространенные проблемы: всевозможные разрывы (влагалища, шейки матки и т.д.) различные повреждения тазовых костей.
Во многих случаях малышам, появившимся на свет в тазовом предлежании, требуется реанимационная помощь. Кроме того, такие дети должны быть под особым медицинским наблюдением в ранний неонатальный период.
Состояние ребенка
В то время как многие дети рождаются в тазовом предлежании с удовлетворительными
оценками по Апгар, некоторые из них, по моему опыту, начинали дышать самостоятельно
с задержкой. Их кожные покровы розового цвета, сердцебиение хорошее, однако
рефлексы и мышечный тонус оцениваются всего в один балл, спонтанные дыхательные
движения отсутствуют
Важно, чтобы наготове были мешок Амбу, или, если роды
происходили в стационаре, – реанимационное оборудование. Чаще всего достаточно
одной или нескольких минут дыхания при помощи мешка Амбу, после чего ребенок
начинает дышать самостоятельно
Важно обсудить такой вариант развития событий
с родителями, чтобы они знали – ребенку сразу после рождения может понадобиться
некоторая помощь.
Если в родах нет спонтанной положительной динамики – не стоит торопиться
с выводами и паниковать). Такая ситуация лишь свидетельствует о том, что на
данном этапе рождения ребенка может потребоваться поддержка со стороны. Женщина
и ребенок чувствуют себя хорошо, когда роженица изъявит готовность, доставьте
ее в госпиталь, а там проконсультируйтесь с ней у врача и настоятельно выскажитесь
за роды путем кесарева сечения.
ПОМНИТЕ
